7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
7.1. В соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «ПАЦИЕНТ»
даёт информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи у «ИСПОЛНИТЕЛЯ».7.2. Медицинским работником, должность и Ф.И.О. которого указаны ниже, в доступной для «ПАЦИЕНТА» форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.7.3. «ПАЦИЕНТУ» разъяснено, что он имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 7.4. Сведения о выбранном (выбранных) «ПАЦИЕНТОМ» лице (лицах), которому (которым) в соответствии с п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после смерти:_________________________________________________________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
Должность и Ф.И.О. медицинского работника: ____________________________________________________________________ | Подпись медицинского работника: ____________________________ |
8. ИНФОРМИРОВАННЫЕ ДОБРОВОЛЬНЫЕ СОГЛАСИЯ НА КОНКРЕТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
8.1. Согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием предоставления медицинской услуги является дача информированного добровольного согласия «ПАЦИЕНТА» на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
8.2. Согласно п. 36 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736, платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия «ПАЦИЕНТА».
8.3. Согласно ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на предоставление медицинскую услуги оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного «ПАЦИЕНТОМ» и медицинским работником.
9. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
9.1. «ПАЦИЕНТ» в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждает своё согласие на обработку его персональных данных «ИСПОЛНИТЕЛЕМ», включающих фамилию; имя; отчество; пол; дату рождения; номер и серия документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; адрес регистрации и места жительства, номер контактного телефона, адрес электронной почты, сведения о гражданстве, сведения о близких родственниках, СНИЛС, ИНН, фотографическое изображение, аудиозаписи телефонных разговоров, сведения о приобретённых товарах и предоставленных услугах, данные о состоянии его здоровья, заболеваниях, факте обращения за медицинской помощью (в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и предоставления медицинских услуг) при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. 9.2. «ИСПОЛНИТЕЛЬ» обрабатывает персональные данные «ПАЦИЕНТА» в целях соблюдения норм законодательства РФ, а также с такими целями как: заключение и исполнение договоров о предоставлении медицинских услуг; информирование о новых товарах, услугах; подготовка индивидуальных предложений; ведение рекламной деятельности; соблюдение норм по охране труда, личной безопасности и сохранности имущества; контролирование количества и качества выполняемой работы; обеспечение пропускного режима.9.3. В процессе предоставления «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» «ПАЦИЕНТУ» медицинских услуг «ПАЦИЕНТ» предоставляет право сотрудникам «ИСПОЛНИТЕЛЯ» передавать свои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам «ИСПОЛНИТЕЛЯ», в интересах обследования и лечения «ПАЦИЕНТА».
9.4. «ПАЦИЕНТ» предоставляет «ИСПОЛНИТЕЛЮ» право осуществлять все действия (операции) с персональными данными «ПАЦИЕНТА», включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. «ИСПОЛНИТЕЛЬ» вправе обрабатывать персональные данные «ПАЦИЕНТА» смешанным способом (с использованием средств автоматизации и без такового) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов).
9.5. Срок хранения персональных данных «ПАЦИЕНТА» составляет пять лет после утраты необходимости в достижении целей их обработки, указанных в п. 9.2 Договора.
9.6. В целях, указанных в п. 9.2 Договора, «ПАЦИЕНТ» соглашается на передачу персональных данных в организации, с которыми у «ИСПОЛНИТЕЛЯ» заключён Договор о сотрудничества. «ПАЦИЕНТ» признает и подтверждает, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных п. 9.2 Договора целей, «ИСПОЛНИТЕЛЬ» вправе в необходимом объёме передавать персональные данные третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие персональные данные «ПАЦИЕНТА».
9.7. Настоящее согласие дано «ПАЦИЕНТОМ» и действует бессрочно.
9.8. «ПАЦИЕНТ» оставляет за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено «ПАЦИЕНТОМ» в адрес «ИСПОЛНИТЕЛЯ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю «ИСПОЛНИТЕЛЯ».
9.9. В случае получения письменного заявления «ПАЦИЕНТА» об отзыве согласия на обработку персональных данных «ИСПОЛНИТЕЛЬ» обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчётов по оплате предоставленных «ПАЦИЕНТУ» до этого медицинских услуг и иного исполнения Договора.
10. согласие на обработку персональных данных, разрешЁнных для распространения
(СОГЛАСИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)
10.1. «ПАЦИЕНТ» в соответствии с требованиями ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждает своё согласие на обработку его персональных данных, разрешённых для распространения «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» в виде текстовых, а также фото- и видеоматериалов, включающих в себя фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, семейное положение, образование, профессию, социальное положение, фото- и видеоизображения «ПАЦИЕНТА».
10.2. «ПАЦИЕНТ» согласен, что «ИСПОЛНИТЕЛЬ» имеет право распространять персональные данные «ПАЦИЕНТА» на любых информационных ресурсах, посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными «ПАЦИЕНТА», в том числе, но не ограничиваясь: на официальном сайте «ИСПОЛНИТЕЛЯ»» (https://medtestplus.ru), в аккаунтах социальных сетей «ИСПОЛНИТЕЛЯ» (https://vk.com/medtestplus, https://t.me/medtestplus и др.), а также на других сайтах в сети «Интернет», в любых видах наружной рекламы, рекламных полиграфических изделиях (листовках, каталогах), во всех периодических и непериодических изданиях как иллюстрации к статьям без дополнительного вознаграждения «ПАЦИЕНТА».
10.3. «ПАЦИЕНТ» согласен, что «ИСПОЛНИТЕЛЬ» после подписания Договора не обязан согласовывать с «ПАЦИЕНТОМ» условия распространения его персональных данных. «ПАЦИЕНТ» подтверждает, что не устанавливает какие-либо запреты и условия на обработку персональных данных в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в отношении категорий и перечня персональных данных, указанных в п. 8.1 Договора.
10.4. «ПАЦИЕНТ» осознаёт и даёт согласие, что в процессе распространения его персональных данных на информационных ресурсах, указанных в п. 10.2 Договора, может быть разглашена информация о факте его обращения
к «ИСПОЛНИТЕЛЮ». 10.5. Настоящее согласие дано «ПАЦИЕНТОМ» и действует бессрочно.
10.6. «ПАЦИЕНТ» оставляет за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено «ПАЦИЕНТОМ» в адрес «ИСПОЛНИТЕЛЯ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю «ИСПОЛНИТЕЛЯ».
10.7. В случае получения письменного заявления «ПАЦИЕНТА» об отзыве согласия на обработку его персональных данных, разрешённых для распространения «ИСПОЛНИТЕЛЬ» обязан прекратить их обработку в течение трёх рабочих дней.
11. СОГЛАСИЕ НА РАЗГЛАШЕНИЕ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ
11.1. «ПАЦИЕНТ» в соответствии с ч. 4 и ч. 5 ст. 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ осознанно
запрещает «ИСПОЛНИТЕЛЮ» разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, включая непосредственное ознакомление с его медицинской документацией, а также получение медицинских документов (их копий) и выписок из них, в том числе после его смерти, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), либо иным лицам за исключением:
________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
(Ф.И.О. лица)
12. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
12.1. «ПАЦИЕНТ» согласен с тем, что в помещении «ИСПОЛНИТЕЛЯ»
проводятся открытая и скрытая видеосъёмка с видео- и аудиозаписью в антитеррористических целях, в целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе для безопасности персонала, а также безопасности прав пациентов при оказании медицинских услуг, в том числе для фиксации сложных клинических случаев и протоколирования медицинских вмешательств, путем установления видеокамер со звукозаписывающими устройствами. «ИСПОЛНИТЕЛЬ» гарантирует «ПАЦИЕНТУ», что видео- и аудиозаписи, сделанные на территории «ИСПОЛНИТЕЛЯ», не подлежат разглашению, размещению, использованию и передачи третьим лицам. Хранение аудио- и видеоматериала осуществляется только на территории «ИСПОЛНИТЕЛЯ» на специальных электронных носителях с ограниченным кругом доступа.12.2. «ПАЦИЕНТ» информирован и согласен, что «ИСПОЛНИТЕЛЬ» оставляет за собой право на фото- и видеосъёмку (фото- и видеопротоколирование) «ПАЦИЕНТА» в до и послеманипуляционный период для надежного оформления медицинской документации в целях оценки качества и прогресса проводимого лечения, наблюдения реакции на медицинское вмешательство, а также для информирования иных пациентов в научных и образовательных целях. «ПАЦИЕНТ» согласен, что его отказ от проведения фото- и видеопротоколирования снимает ответственность с «ИСПОЛНИТЕЛЯ» за эстетический результат предоставленных услуг и подтверждает, что «ПАЦИЕНТ» не имеет претензий к эстетической составляющей предоставленных ему услуг в связи с отсутствием визуального подтверждения динамики проводимого лечения. «ПАЦИЕНТ» согласен, что «ИСПОЛНИТЕЛЬ» самостоятельно определяет сюжет фото- и видеосъемки, размер фото- и видеоматериалов, продолжительность их использования и способы их редактирования. «ПАЦИЕНТ» подтверждает, что не имеет каких-либо требований или претензий имущественного или неимущественного характера к «ИСПОЛНИТЕЛЮ» в связи с предоставлением настоящего согласия. «ПАЦИЕНТ» подтверждает, что действует по собственной воле и в своих интересах.
12.3. «ПАЦИЕНТ» согласен с тем, что полученные фото- и видеоматериалы, а также иные сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, не будут использоваться «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» для целей установления личности «ПАЦИЕНТА», а потому не являются биометрическими персональными данными и их обработка не требует письменного согласия «ПАЦИЕНТА» на обработку биометрических персональных данных.
12.4. «ПАЦИЕНТ» даёт согласие на трансграничную передачу своих персональных данных через иностранные мессенджеры (WhatsApp, Telegram, Макс) для удобства общения и переписки с «ИСПОЛНИТЕЛЕМ». О возможных последствиях потери конфиденциальности персональных данных «ПАЦИЕНТ» предупреждён.12.5. «ПАЦИЕНТ» даёт своё согласие на отправку ему «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» документов, содержащих сведения о его персональных данных, а также сведения, составляющих врачебную тайну (сведения о факте обращения «ПАЦИЕНТА» за предоставлением медицинских услуг, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные документы, в том числе справки об уплате страховых взносов для представления в налоговый орган, результаты медицинских анализов и обследований, копии медицинской документации, выписки, заключения, медицинские справки и др.) по открытым и незащищённым каналам связи (электронной почте). О возможных последствиях потери конфиденциальности данных документов «ПАЦИЕНТ» предупреждён. 12.6. Отправка документов по электронной почте осуществляется только после получения на адрес электронной почты «ИСПОЛНИТЕЛЯ» соответствующего заявления, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью «ПАЦИЕНТА», либо скан-копии или фото высокого разрешения соответствующего заявления, подписанного рукописной подписью. Для идентификации «ПАЦИЕНТА» заявление должно быть отправлено с адреса его электронной почты, который указан в разделе 14 Договора либо направлен «ПАЦИЕНТОМ» в сообщении через мессенджер WhatsApp, Макс со своего контактного номера на контактный номер «ИСПОЛНИТЕЛЯ». Для обмена сообщениями «СТОРОНЫ» указывают контактные номера в разделе 14 Договора.
12.7. «ПАЦИЕНТ» даёт своё согласие на отправку ему «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» напоминаний о следующем визите, сообщений рекламного характера о проводимых акциях на медицинские услуги, персональных предложениях, скидках, а также другой информации и разрешает «ИСПОЛНИТЕЛЮ» использовать любые средства связи, в том числе электронную почту, СМС, WhatsApp, Telegram, Макс (далее по тексту – согласие на отправку сообщений).
13. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
13.1. Договор составлен в 2 (двух) одинаковых экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из «СТОРОН».
13.2. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует в течение 1 (одного) года. Если не менее чем за 30 (тридцать) календарных дней до окончания срока действия Договора ни одна из сторон не заявит письменно о необходимости его изменения или расторжения, такой Договор считается продленным неограниченное количество раз на тот же срок без изменения условий Договора.
13.3. «СТОРОНЫ» пришли к соглашению о допустимости использования в документах, связанных с взаимоотношениями «СТОРОН», факсимильного воспроизведения подписи с помощью средств механического или иного копирования, согласно п. 2 ст. 160 ГК РФ., а также усиленной квалифицированной электронной подписи.
13.4. «СТОРОНЫ» пришли к соглашению, что при заключении Договора все ранее заключённые договоры и приложения к ним признаются недействительными.
13.5. «СТОРОНЫ» могут согласовать иные обязательства, чем те, которые предусмотрены Договором, в отдельных документах. Положения, установленные Договором, приложениями или дополнительными соглашениями к нему, имеют приоритет над отдельными документами в случае противоречия между ними.
13.6. Все изменения и дополнения к Договору, требующие взаимного согласия «СТОРОН», будут действительны только в случае, если они совершены в письменной форме и подписаны «СТОРОНАМИ».
13.7. «СТОРОНЫ» признают, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (текст которого размещён в разделе 7 Договора), согласие на обработку персональных данных (текст которого размещён в разделе 9 Договора), согласие на обработку персональных данных, разрешённых для распространения (текст которого размещён в разделе 10 Договора), согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (текст которого размещён в разделе 11 Договора)
являются аналогами документов на отдельных бланках. 13.8. Подпись «ПАЦИЕНТА» в разделе 14 Договора свидетельствует о том, что он ознакомился и согласен с Прейскурантом и Правилами поведения пациентов в медицинской организации
, а также с текстом указанных в пункте 13.7 разделов Договора.13.9. В случае несогласия с текстом указанных в пункте 13.7 разделов Договора, а значит и неподписания соответствующих документов на отдельных бланках, «ПАЦИЕНТ» указывает «НЕ СОГЛАСЕН» напротив каждого пункта ниже:· Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство _______________________________________
· Согласие на обработку персональных данных ___________________________________________________________________________
· Согласие на обработку персональных данных, разрешённых для распространения _______________________________
· Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну ________________________________________________
· Согласие на отправку сообщений ___________________________________________________________________________________________
14. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
14.1. «ИСПОЛНИТЕЛЬ»: ООО «МЦ МЕДТЕСТ ПЛЮС»Юридический адрес: 197082, г. Санкт-Петербург, пр. Богатырский, дом 55 к 1 кв 301;
Фактический адрес: 188688, Ленинградская область, Всеволожский муниципальный
район, Колтушское городское поселение, город Колтуши, ул. Верхняя д. 5 корп. 1 помещение 7-Н, ч.п. Nº Nº 12-27;
ИНН 7814844341, КПП 781401001, ОГРН 1247800101251,
Р/с 40702 810 4 5500 0141969 в ПАО «Сбербанк», г. Москва. Кор/сч. 30101 810 5 0000 0000653, БИК 044030653,
Телефон: +7 (921) 955-22-33
Адрес электронной почты: medtestplus@yandex.ru
Подпись: (Уржумцев Э.А.)
14.2. «ПАЦИЕНТ»: Ф.И.О. (полностью):
__________________________________________________________________ Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)/
__________________________________________________________________ Свидетельство о рождении:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес
регистрации/места жительства: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон для связи:
__________________________________________________________________ Адрес электронной почты:
__________________________________________________________________ Подпись Пациента:
______________________________ ( ___________________________________)
(Подпись) (Фамилия, инициалы)